Handle with care! Sturingsmodellen voor een doelmatige ouderenzorg.

Die voorwaarden hebben onder meer betrekking op de borging van kwaliteit en toegankelijkheid en op de afstemming met gemeentelijke taken rond wonen en welzijn. Of aan die voorwaarden kan worden voldaan valt nu nog niet te zeggen. De komende jaren kunnen worden benut om deze onzekerheden terug te dringen, om daarna een goed onderbouwde keuze voor een nieuw model van de ouderenzorg te maken.

Dit concludeert het CPB in het vandaag verschenen CPB Document 'Handle with care! Sturingsmodellen voor een doelmatige ouderenzorg'. Het onderzoek verkent opties gericht op vergroting van de doelmatigheid in de AWBZ-gefinancierde ouderenzorg: de zorg in verpleeg- en verzorgingshuizen, in de dagopvang en bij ouderen thuis (thuiszorg). In totaal gaat het thans jaarlijks om ruim 11 miljard euro.

Drie opties voor vergroten doelmatigheid in ouderenzorg
De verantwoordelijkheid voor de zorginkoop is op dit moment ondergebracht bij regionale zorgkantoren. Omdat zorgkantoren geen risico lopen over de kosten van de ingekochte zorg zijn de prikkels voor doelmatigheid zwak. Drie opties dienen zich aan om deze prikkels te versterken:

1. Zorgkantoren risicodragend maken voor de kosten van de zorginkoop;
2. Overheveling van de ouderenzorg naar de basisverzekering van de Zorgverzekeringswet. De verantwoordelijkheid voor de ouderenzorg berust dan bij zorgverzekeraars;
3. Overheveling van de verantwoordelijkheid voor de ouderenzorg naar gemeenten.

De huidige organisatie van de ouderenzorg
Op dit moment zijn zorgkantoren grotendeels verantwoordelijk voor de inkoop van de AWBZ-gefinancierde ouderenzorg bij thuiszorginstellingen, verpleeghuizen en verzorgingshuizen. Nederland is hiervoor verdeeld in 32 regio's. In elke regio is één zorgkantoor actief. Zorgkantoren zijn onderdeel van een zorgverzekeraar, doorgaans de grootste zorgverzekeraar in de regio. Zorgkantoren hebben geen prikkel om te investeren in doelmatige inkoop - eerder een prikkel om hier niet in te investeren, omdat opbrengsten van doelmatige inkoop terugvloeien in de algemene kas terwijl de kosten ten laste komen van het budget van het zorgkantoor.

Optie 1: Risicodragend maken van zorgkantoren
Bij deze optie behoudt het zorgkantoor zijn huidige taken, maar prikkels om doelmatig in te kopen worden versterkt. Dit is te bereiken door de zorgverzekeraar die het zorgkantoor exploiteert risicodragend te maken voor de zorginkoop. Dit betekent dat eventuele winsten of verliezen op de zorginkoop ten bate of laste komen van de zorgverzekeraar die het zorgkantoor exploiteert.

Optie 2: Overheveling van de ouderenzorg naar de Zorgverzekeringswet (Zvw)
Deze optie houdt in dat de ouderenzorg deel gaat uitmaken van het basispakket in de Zvw. Ouderen kunnen dus zelf de verzekeraar kiezen die de ouderenzorg voor hen inkoopt. Hierbij is sprake van concurrerende risicodragende verzekeraars. Winsten of verliezen op de zorginkoop komen direct ten bate of laste van de zorgverzekeraar waar de ouderen verzekerd zijn.

Optie 3: Overheveling van de ouderenzorg naar gemeenten
De recent aangenomen Wet op de Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), die op 1 januari 2007 ingaat, regelt de overheveling van huishoudelijke verzorging naar de gemeente. Bij deze optie wordt de ouderenzorg ondergebracht bij de gemeenten, die ook het financiële risico lopen over de uitvoering.

Optie 2 scoort het hoogst, mits...
Overheveling naar de Zvw levert in beginsel de sterkste doelmatigheidsprikkels op. Bovendien heeft dit sturingsmodel als belangrijk voordeel dat ouderen zelf hun zorginkoper kunnen kiezen (de zorgverzekeraar). Hier kan een belangrijke kwaliteitsprikkel van uitgaan, mits verzekeraars ouderen graag als klant willen hebben en mits ouderen hun keuze kunnen en willen baseren op betrouwbare kwaliteitsinformatie. Ook is het van belang dat geen knelpunten ontstaan met gemeentelijke taken rond zorg en welzijn van ouderen.

Voorwaarde 1: goede risicoverevening èn onafhankelijke indicatiestelling
Of zorgverzekeraars ouderen graag als klant zien hangt af van de risicoverevening. Goede risicoverevening vereist dat ziektekostenverzekeraars gecompenseerd worden voor de redelijkerwijs te maken kosten van ouderenzorg. Zo niet, dan hebben zorgverzekeraars een sterke prikkel om ouderen te mijden door te beknibbelen op de kwaliteit en de toegankelijkheid van de ingekochte zorg voor ouderen. De noodzakelijke aanpassingen in de risicovervening vereisen dat een onafhankelijke instantie belast blijft met de indicatiestelling. Bevordering van doelmatigheid bij de indicatiestelling verdient daarom aparte aandacht.

Voorwaarde 2: transparante kwaliteit
Zelfs bij goede risicoverevening kan overheveling van de ouderenzorg naar zorgverzekeraars ten koste gaan van kwaliteit en toegankelijkheid. Dit is het geval als goede kwaliteitsinformatie ontbreekt. Het is van belang de kwaliteit van de ouderenzorg transparant te maken. In het verlengde daarvan kan worden verkend of het mogelijk is de kwaliteit te borgen door minimum-kwaliteitseisen op te nemen in de polisvoorwaarden.

Voorwaarde 3: schottenproblemen oplossen
Door overheveling van de ouderenzorg naar zorgverzekeraars verbetert de samenhang tussen AWBZ en curatieve zorg, maar kunnen knelpunten ontstaan met gemeentelijke taken rond zorg en welzijn van ouderen (zoals deze ook nu bestaan tussen AWBZ en gemeentelijke taken). Gemeentelijke investeringen in aangepaste woningen, diensten zoals maaltijden en huishoudelijke hulp, en vervoer voor ouderen zijn nodig om ondoelmatig verblijf in verpleeg- en verzorgingshuizen tegen te gaan. Dit levert vaak besparingen op en komt waarschijnlijk tegemoet aan de voorkeuren van veel ouderen. Op dit moment is de prikkel voor gemeenten om te investeren in dergelijke voorzieningen gering, omdat de opbrengsten neerslaan bij de AWBZ. Overheveling van de ouderenzorg naar de Zvw lost dit schottenprobleem niet op. Het is nog niet duidelijk in hoeverre dit probleem met aanvullend beleid is te ondervangen.

Eerst onzekerheden reduceren, dan pas de knoop doorhakken
De geschetste onzekerheden en risico's belemmeren een weloverwogen keuze voor een bepaald sturingsmodel voor de ouderenzorg. De komende jaren kunnen worden benut om de vereiste aanpassingen in de risicoverevening voor te bereiden, na te gaan of gemeentelijke verdeelmodellen voor de ouderenzorg mogelijk zijn, om verder te gaan met het transparant maken van kwaliteit en om te verkennen hoe het schottenprobleem met de gemeenten kan worden opgelost. Ook kunnen nadere stappen worden gezet richting deregulering van het zorgaanbod. Afhankelijk van de mate waarin dit allemaal lukt, kan over een paar jaar een weloverwogen keuze voor een nieuwe sturingsmodel worden gemaakt.