Relatie behandelduur en GAF-scores in de GGZ

Sinds 2008 is de tweedelijns curatieve geestelijke gezondheidszorg (cGGZ) overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet. Door deze overheveling zijn alle aanbieders in de cGGZ verplicht om iedere behandeling te registreren in Diagnose-Behandel Combinaties (DBC). De geregistreerde DBC’s worden centraal verzameld in het DBC-Informatie Systeem. De data die we in deze notitie analyseren is afkomstig uit het DBC-Informatie Systeem en is ons ter beschikking gesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het betreft informatie over de cGGZ gedurende de periode 2008 tot en met 2013.

Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft het CPB verzocht om met deze data meer inzicht te geven in de variatie in behandelduur en de ontwikkeling in Global Assessment of Functioning (GAF) bij verschillende diagnoses. De vijf gevraagde diagnosegroepen zijn schizofrenie, depressie, gegeneraliseerde angststoornis (GAS), obsessief-compulsieve stoornis (OCS) en posttraumatische stress stoornis (PTSS).

Sinds 2008 worden alle vrijgevestigde aanbieders in de cGGZ mede vergoed op basis van de behandelduur van een DBC in minuten. Deze behandelduur bevat de directe behandeltijd, de indirecte tijd en de gewogen dagbesteding en verblijfsdagen. Vanaf 2013 worden ook de instellingen vergoed op basis van de behandelduur van een DBC. Naast de behandelduur wordt ook de GAF verplicht bijgehouden bij elke DBC. De GAF is een maatstaf die aangeeft hoe een patiënt functioneert in het dagelijkse leven.  De GAF wordt geregistreerd door de behandelaar bij het openen van een DBC en bij het sluiten van een DBC. Het verschil tussen de GAF aan het begin van een behandeling en bij het afsluiten van een behandeling geeft een indicatie van hoe de GAF is veranderd gedurende de periode dat een patiënt onder behandeling is. De GAF is een uitkomstindicator die iets zegt over de ontwikkeling van de patiënt zoals waargenomen door de behandelaar. De GAF is minder geschikt om individuele patiënten of aanbieders met elkaar te vergelijken, omdat verschillende aanbieders verschillend kunnen scoren. Echter, wanneer het gemiddelde GAF-scores betreft van grote groepen patiënten dan zijn de uitkomsten betrouwbaarder (Jones et al. 1995; Soderberg et al. 2014). In dit onderzoek is dat het geval, omdat GAF-scores op grote schaal beschikbaar zijn. Om meer zekerheid te krijgen over de in dit rapport getoonde uitkomstscores kunnen onderstaande analyses worden herhaald met andere uitkomstmaatstaven, wanneer deze op grote schaal beschikbaar komen voor analyse.

In deze CPB Notitie worden drie hoofdvragen beantwoord:

1. Wat is de correlatie tussen behandelduur en GAF-uitkomsten in de curatieve GGZ voor de vijf benoemde diagnosegroepen?
2. Wat is de variatie in behandelduur en GAF-uitkomsten tussen verschillende aanbieders?
3. Verschilt de ontwikkeling in GAF tussen patiënten met een enkele DBC en meerdere DBC’s?

We beperken de analyse op een aantal manieren. Ten eerste analyseren we alleen patiënten van 18 tot en met 64 jaar oud. Dit omdat de problematiek, en daarmee mogelijk de behandelduur en uitkomsten, verschillen tussen jongeren onder de 18, ouderen van 65 of ouder en patiënten van 18 tot en met 64 jaar oud. Ook analyseren we alleen DBC’s van minder dan 8000 minuten. Hierdoor vallen behandelingen met uitschieters van boven de 8000 minuten buiten de steekproef (slechts een klein deel van alle DBC’s in de cGGZ zijn langer dan 8000 minuten). Als laatste analyseren we alleen DBC’s zonder verblijf en DBC’s die als regulier of kort zijn geclassificeerd. Dit betekent dat crisis, diagnose of alleen intake-DBC’s niet zijn meegenomen in deze notitie. Belangrijk om op te merken is dat onze resultaten geen causale relaties aangeven tussen behandelduur en GAF, maar ze zijn descriptief en geven correlaties aan.

De resultaten uit deze notitie vatten we als volgt samen. Allereerst vinden we een duidelijk verschillend patroon tussen de diagnose schizofrenie en de andere diagnosegroepen. De kans op een verbetering in GAF bij schizofrenie is voor alle behandelduurcategorieën even groot. Bij de andere diagnosegroepen vinden we dat patiënten met een behandelduur tussen de 750-1000 minuten de grootste kans op een verbetering hebben. Bij patiënten met een langere behandelduur dan 1000 minuten zien we een kleinere kans op verbetering. Deze relatie is niet causaal. Een mogelijke verklaring voor de gevonden relatie is dat patiënten met een langere behandelduur verschillen van patiënten met een kortere behandelduur, bijvoorbeeld in de ernst van een aandoening, waardoor ook de kans op verbetering anders is. We vinden ook variatie tussen de verschillende type aanbieders. De instellingen en vrijgevestigde psychologen behandelen ongeveer even lang, waar de vrijgevestigde psychiaters aanzienlijk korter behandelen. De gerapporteerde winst in GAF is het hoogst bij vrijgevestigde psychiaters en psychologen. Dit betekent niet dat vrijgevestigde psychiaters beter behandelen, mogelijk zijn er verschillen in patiëntenpopulatie van aanbieders, kwaliteit van aanbieders of verschillen in de manier van scoren. Als laatste zien we veel variatie tussen aaneengesloten DBC’s (behandeling loopt over meerdere jaren) en enkele DBC’s (behandeling binnen een jaar). Enkele DBC’s duren over het algemeen korter (hebben minder minuten in een jaar dan aaneengesloten DBC’s) en hebben een hogere winst in GAF. Aaneengesloten DBC’s scoren in totaal vaak dezelfde winst in GAF maar dan verdeeld over meerdere jaren.