Heilige gralen in de zorg

Is het een probleem als we in 2060 18 procent van ons verdiende geld aan collectieve zorguitgaven besteden? Ofwel 40 procent van de overheidsbegroting - als we veronderstellen dat de totale collectieve uitgaven ook enigszins meegroeien, van 40 procent van het bbp nu naar zeg 45 procent in 2060. Dat deze groei van de collectieve zorguitgaven niet mogelijk is, zullen we als CPB niet gauw zeggen. Als we als samenleving graag goede en toegankelijke collectieve zorg willen, kunnen we natuurlijk bezuinigen op andere uitgaven en/of dit financieren met hogere collectieve lasten. Een belangrijke kanttekening daarbij is dat het in een collectief gefinancierd stelsel, waar eigen betalingen maar beperkt samenhangen met gebruik, belangrijk is om te waken voor zorg die niet echt nodig is. 

Zinnige zorg

Het werkt waarschijnlijk niet om zomaar een lijst op te stellen van zinnige en onzinnige zorg. Zo waarschuwde ook wijlen Els Borst, minister van Volksgezondheid tussen 1994 en 2002, in reactie op plannen van haar collega-bewindspersoon Hans Simons: “[D]ie dacht dus: je maakt gewoon een lijst van dingen die niet meer mogen: een bepaalde operatie mag niet meer, een bepaalde diagnostische ingreep, enz. Maar er is bijna niks van wat in de praktijk geïntroduceerd was wat echt van A tot Z flauwekul was. Dat kwam een doodenkele keer voor. Het meeste werd veel te ruim toegepast.” 

Gaatjes vullen

Maar hebben zorgaanbieders wel prikkels om hun zorg minder ruim toe te passen? Niet altijd. Zo weten we uit Nederlands onderzoek dat vrijgevestigde specialisten vaker behandelen dan artsen in loondienst, en dat sommige ggz-aanbieders hun behandeltijd strategisch prikken om vergoedingen te maximeren.  En in een Zwitsers experiment werden bij een testpatiënt zonder gaatjes in ruim een kwart van zijn 180 tandartsbezoeken toch gaatjes gevuld (soms tot liefst zes gaatjes, en vaak heel andere tanden). 

Kostbaar

Veel economen zien een verhoging van het eigen risico als een manier om de vraag naar zorg wat af te remmen. De politiek heeft recent juist gekozen voor een lager eigen risico, ook al is die maatregel met ruim 4 miljard best kostbaar, een combinatie van een schuif van private naar collectieve uitgaven en een gedragseffect. Naast de wens voor meer solidariteit tussen inkomensgroepen, komt dit beleid ook voort uit angst dat mensen ook noodzakelijke zorg zullen mijden. Dat zou zich kunnen vertalen in een slechtere gezondheid, en volgens sommigen mogelijk zelfs hogere zorgkosten. Een begrijpelijke zorg. Ik wend me tot de programmaleider zorg Anne-Fleur Roos, met de vraag of we de omvang van dit risico niet in beeld kunnen brengen. Het antwoord is ontnuchterend. “We hebben aanwijzingen, maar wat je vraagt – een onderscheid tussen vermijdbaar en onvermijdbare zorg – dat is zo ongeveer de heilige graal van de zorgeconomie”.

Experimenten

Wat maakt het zo moeilijk om onwenselijke zorgmijding goed in beeld te brengen? We hebben in Nederland rijke data over eigen betalingen en gedetailleerde informatie over zorggebruik. We kunnen dus prima in beeld brengen welke zorg verschillende mensen gebruiken, wat hun inkomen is en wat de eigen betalingen. Maar, correlatie is nog geen causaal verband. Om de effecten van beleid goed in beeld te brengen, zijn experimenten in methodologisch opzicht de heilige graal. Weliswaar is het onderscheid tussen noodzakelijke en niet-noodzakelijke zorg niet in een lijst te vatten, en kan je zorg die vermeden is niet waarnemen. Maar met twee willekeurig gekozen groepen, waarvan de één te maken krijgt met hogere of lagere eigen betalingen en de andere groep niet, kan je wel bepalen of de gezondheid van huishoudens als gevolg van deze vormgeving verandert.

Oregon

Dit is precies wat ruim vijftien jaar geleden gebeurde is in de Amerikaanse staat Oregon. Een groep huishoudens kreeg via een loterij toegang tot een uitgebreidere zorgverzekering, een andere groep kreeg dat niet. Na twee jaar bekeken onderzoekers de verschillen in zorggebruik, uitgaven en gezondheidsuitkomsten. Wat bleek: het zorggebruik van verzekerde huishoudens nam toe, terwijl de fysieke gezondheid van betrokkenen niet verbeterde. Wel verminderden de financiële zorgen van huishoudens, alsook mentale problemen. Experimenten als deze zijn zeldzaam, waarschijnlijk mede omdat mensen juist wanneer het gaat om zorg ongemak voelen om mensen expres anders te behandelen.

CPB Lecture 17 oktober

Gelukkig kunnen we ook leren van het buitenland. We zijn daarom zeer verheugd dat één van de hoofdonderzoekers van het Oregon Health experiment, professor Katherine Baicker van de University of Chicago, op 17 oktober aanstaande in Den Haag de jaarlijkse CPB Lecture zal houden. Zij deelt met ons haar lessen uit het Oregon Health experiment, en experimenten in algemene zin, en wat deze betekenen voor de vormgeving van zorgstelsels. Tijdens dezelfde bijeenkomst presenteert Anne-Fleur Roos een nieuwe CPB-studie over de mate van solidariteit in het Nederlandse zorgstelsel, waarbij we kijken naar de rol van eigen betalingen maar ook naar de andere (en grotere) financieringsstromen. Daarnaast zal Barbara Goezinne, Directeur-Generaal Curatieve zorg Van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, reflecteren op de implicaties voor het Nederlandse stelsel. Het belooft een interessante middag te worden voor iedereen die de Nederlandse zorg een warm hart toe draagt. Komt u ook?