Kwaliteitstransparantie en concurrentie in de ziekenhuiszorg; kansen en dilemma's

Deze vorm van transparantie kan echter ook ongewenste neveneffecten hebben als ziekenhuizen selectief sturen op een beperkt aantal indicatoren. Om deze effecten te voorkomen, is zowel verbetering van de indicatoren als het monitoren van de effecten van transparantie belangrijk.

Dit concluderen de CPB-onderzoekers Michiel Bijlsma en Marc Pomp in het vandaag verschenen CPB Document 'Kwaliteitstransparantie en concurrentie in de ziekenhuiszorg: kansen en dilemma's'. Dit document brengt in kaart wat we weten over de effecten van kwaliteitstransparantie in de zorg op basis van de beschikbare empirische en theoretische literatuur. Met name de empirische literatuur bestaat grotendeels uit onderzoek in de VS.

Positieve effecten van kwaliteitstransparantie
Concurrentie op kwaliteit ontstaat als de vraag naar zorg afhangt van de kwaliteit van de geboden zorg. Naast kwaliteitstransparantie is daarvoor ook belangrijk dat consumenten hun keuzes voor een verzekeraar of een ziekenhuis (deels) baseren op kwaliteitsinformatie.

De empirische literatuur leert dat kwaliteitstransparantie zal leiden tot concurrentie op basis van kwaliteit. Patiënten blijken in hun keuze van zorgaanbieders te reageren op kwaliteitsinformatie. Zo laat Amerikaans onderzoek zien dat patiënten voor een niertransplantatie op zoek gaan naar het ziekenhuis met de laagste kans op afstoting van de nier na de operatie. Ook speelt kwaliteit een rol bij de keuze van werkgevers voor collectieve contracten met verzekeraars. Verzekerden zien kwaliteitsdata weliswaar graag gepubliceerd, maar maken in de praktijk bij het zelf kiezen van een verzekering weinig gebruik van dergelijke gegevens. Kwaliteitstransparantie kan ook op andere manieren bijdragen aan een betere kwaliteit. Ten eerste informeert kwaliteitsinformatie artsen over hun eigen prestaties. Intrinsiek gemotiveerde artsen zullen hun prestaties willen verbeteren. Ten tweede kan informatie over kwaliteit het management van ziekenhuizen ertoe aanzetten kwaliteitsverbeteringen te realiseren.

Neveneffecten van kwaliteitstransparantie
Kwaliteitstransparantie kent echter ook risico's. Ten eerste kan publicatie van (imperfecte) kwaliteitsinformatie artsen en ziekenhuizen een prikkel geven om bepaalde patiënten te mijden. Een ziekenhuis verwijst dan relatief zieke patiënten door naar andere ziekenhuizen, terwijl ze de minder zieke patiënten zelf behandelen. Als kwaliteitsgegevens niet goed worden gecorrigeerd voor de mix van zieke en minder zieke patiënten (de zogeheten casemix), kan het ziekenhuis zo zijn kwaliteitsscore verbeteren. Amerikaans onderzoek toont bijvoorbeeld aan dat ziekenhuizen in de staat New York een betere score op kwaliteitsindicatoren kregen door zieke patiënten naar ziekenhuizen buiten de regio door te verwijzen. Omdat kwaliteitsindicatoren in Nederland momenteel niet gecorrigeerd worden voor de casemix, is dit een reëel risico. Het is daarom belangrijk om op dit punt de indicatoren te verbeteren.

Ten tweede kan kwaliteitstransparantie leiden tot zogeheten teaching to the test: je doet vooral je best om goed te scoren op datgene waarop je wordt afgerekend. Als patiënten een ziekenhuis vooral kiezen op basis van bejegening of communicatie, bijvoorbeeld omdat ze andere indicatoren onvoldoende begrijpen, zullen ziekenhuizen zich te veel op deze aspecten gaan richten in plaats van op andere aspecten van kwaliteit. Kwaliteitsdimensies die niet of moeilijker meetbaar zijn, of die moeilijk te begrijpen zijn voor patiënten, kunnen daardoor in de verdrukking komen. Ook dit is een reëel risico van kwaliteitstransparantie.

Ten slotte kan gedetailleerde kwaliteitsinformatie over ziekenhuizen risicoselectie door verzekeraars uitlokken. Door slim te contracteren met ziekenhuizen, kiezen verzekeraars de kwaliteit van hun verzekeringen dan zo dat ze alleen relatief gezonde klanten met weinig ziekterisico's - ofwel de meest winstgevende klanten - aantrekken. Risicovolle klanten kunnen zich dan alleen tegen hoge premies verzekeren. Risicoselectie door verzekeraars is in Nederland geen groot probleem, vanwege het hier gehanteerde risicovereveningssysteem en de acceptatieplicht voor verzekerden.

Monitoren effecten kwaliteitstransparantie
Om na te gaan of deze negatieve gevolgen zich daadwerkelijk voordoen, en om deze waar nodig te kunnen bijsturen, is het belangrijk om de effecten van kwaliteitstransparantie te monitoren. Hiervoor zijn niet alleen gedetailleerde gegevens over patiëntenstromen nodig, maar ook over prijzen, hoeveelheden en de kwaliteit van zorgproducten. In Nederland houden verschillende toezichthouders toezicht op prijs en kwaliteit. Het verzamelen en beheren van data is bovendien deels in private handen. Hierdoor ontstaat het risico dat de verschillende datasets niet goed te koppelen zijn, en is voor toezichthouders de toegang tot de data niet altijd gewaarborgd. Koppeling van datasets en waarborging van de toegang tot data zijn echter beide van groot belang voor het goed kunnen uitvoeren van toezichthoudende taken.

Vrijwillige versus afgedwongen transparantie
Het is in principe mogelijk dat kwaliteitstransparantie vanzelf ontstaat als ziekenhuizen concurreren. Goede ziekenhuizen kunnen zich immers onderscheiden door hun kwaliteit inzichtelijk te maken. De ervaringen in de VS laten echter zien dat transparantie niet vanzelf ontstaat. Amerikaanse ziekenhuizen die het ene jaar slecht scoorden, stopten het volgende jaar met het publiceren van kwaliteitsgegevens. Bij het realiseren van kwaliteitstransparantie staan beleidsmakers voor de keuze tussen enerzijds het vergroten van het draagvak voor kwaliteitstransparantie en anderzijds het afdwingen van deelname bij artsen en instellingen die niet uit eigen beweging meewerken aan het vergroten van kwaliteitstransparantie. Dit pleit voor een beleid gericht op vrijwilligheid, maar met als stok achter de deur een geloofwaardige dreiging om op termijn transparantie af te dwingen bij artsen en instellingen die niet meewerken.