Qaly-tijd; nieuwe medische technologie, kosteneffectiviteit en richtlijnen.

Om dit te verbeteren is het nodig om op uniforme wijze de kosten en baten tegen elkaar af te wegen van medische vindingen zoals nieuwe geneesmiddelen, vaccins en hulpmiddelen, en ook van nieuwe diagnostische apparatuur zoals CT-scanners. Hiervoor zijn maatschappelijke keuzes nodig over de waarde van gezondheid: wat mag een extra jaar in goede gezondheid kosten? Het is van belang dat artsen op basis van deze centraal bepaalde waardering zo objectief mogelijk bepalen voor welke behandelingen een patiënt in aanmerking komt. Om dit te bereiken dienen richtlijnen voor de medische praktijk waar mogelijk rekening houden met de kosteneffectiviteit van nieuwe technologie.

Dit concluderen de onderzoekers Marc Pomp van het Centraal Planbureau en Werner Brouwer en Frans Rutten van de Erasmus Universiteit Rotterdam in het vandaag gepubliceerde CPB Document QALY-tijd, Nieuwe medische technologie, kosteneffectiviteit en richtlijnen.

Meten in QALY's maakt vergelijken mogelijk
Om beslissingen over de invoering van nieuwe medische technologie te ondersteunen, is binnen de gezondheidseconomie een methodologie ontwikkeld die bekend staat als kosteneffectiviteitsanalyse (KEA). Een KEA van een nieuwe technologie resulteert in een schatting van de kosten per Quality adjusted life year (QALY). Een extra QALY staat voor een extra jaar in perfecte gezondheid. Een gewonnen levensjaar betekent echter niet altijd een gezond jaar langer leven. In dat geval telt het gewonnen jaar voor minder dan 1 QALY. In de praktijk wordt soms een grens van 20 000 euro per QALY gehanteerd, bijvoorbeeld in de huisartsenrichtlijn voor het gebruik van cholesterolverlagers (statines). Zorg die meer dan 20 000 euro per QALY kost, is dan niet kosteneffectief. Het is echter onduidelijk of deze grens de maatschappelijke voorkeuren weerspiegelt. In het buitenland worden vaak drempelwaarden gebruikt die aanzienlijk hoger liggen, waardoor meer zorg als kosteneffectief wordt aangemerkt. Bovendien wordt de 20 000 euro grens niet consequent toegepast. Veel richtlijnen van medisch specialisten schrijven zorg voor die aanzienlijk duurder is dan 20 000 euro per QALY. Het gebruik van drempelwaarden die niet stroken met de maatschappelijke voorkeuren kan leiden tot substantiële welvaartsverliezen. Een beter gebruik van kosteneffectiviteitinformatie bij beslissingen over nieuwe medische technologie vergt daarom beleidsmatige keuzes over de te hanteren drempelwaarden voor de maatschappelijk aanvaardbare kosten per QALY

Kosteneffectiviteit in praktijkrichtlijnen
Tot dusverre speelt het kosteneffectiviteitscriterium nauwelijks een rol in de praktijkrichtlijnen zoals opgesteld door de wetenschappelijke verenigingen van artsen. Er zijn diverse beleidsopties om dit wel te bereiken. Eén optie is overheidsfinanciering van de productie van richtlijnen, op voorwaarde dat kosteneffectiviteit wordt meegewogen als besliscriterium. Een verdergaande optie is om naar Engels voorbeeld een instituut op te richten dat samen met de betrokken partijen (artsen, ziektekostenverzekeringen, patiëntenverenigingen en beleidsmakers) op uniforme wijze richtlijnen vervaardigt waarin doelmatigheid een belangrijke rol speelt.

Naleving richtlijnen
Vervolgens is het van belang dat deze richtlijnen ook worden nageleefd. Zorgverzekeraars en de Inspectie Gezondheidszorg kunnen naleving van richtlijnen bevorderen. Zorgverzekeraars zullen zich wellicht vooral richten op het afremmen van nieuwe technologie die leidt tot hogere uitgaven. Daarom kan aanvullend overheidsbeleid wenselijk zijn om de invoering te stimuleren van uitgavenverhogende maar kosteneffectieve technologie, bijvoorbeeld door bonussen uit te keren aan artsen in ziekenhuizen die zich houden aan de richtlijnen

Kosteneffectiviteit niet voor iedere patiënt gelijk
De kosteneffectiviteit van een nieuwe medische technologie hangt ook af van de kenmerken van de patiënt, zoals leeftijd, gezondheidstoestand en consumptiepatroon. Dit maakt algemene uitspraken over de kosteneffectiviteit van een nieuwe medische technologie vaak onmogelijk. Bij de afbakening van het basispakket is kosteneffectiviteit daarom vaak niet goed bruikbaar als besliscriterium. Pakketbeslissingen doen onvoldoende recht aan de verschillen tussen groepen patiënten in de kosteneffectiviteit van een nieuwe medische technologie. Praktijkrichtlijnen kunnen dat wel. Hierin wordt aangegeven welke behandeling in welke omstandigheden het meest passend is.